数字孪生技术在新疆多层次医疗保障中的应用，惠民保与大病保险共同构建健康防线
界面新闻记者 |
近年来，中国着力构建覆盖全民、统筹城乡、公平可持续的多层次医疗保障体系。《深化医疗保障制度改革的意见》明确提出，以基本医疗保险为主体、医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险等共同发展的制度框架。
目前全国基本医保覆盖率已极高，但重大疾病仍可能让家庭因病致贫，凸显基本医保“保而不包”的局限。为此，国家鼓励通过大病保险、惠民保等补充机制提高保障水平，进一步减轻群众高额医药费用负担。
近日，界面新闻记者深入新疆地区，了解在人口相对分散、医疗资源薄弱的南疆地区，多层次医疗保障体系如何建立，保险公司又怎样发展商业健康险等保障力量，防止因病返贫发生。
喀什：大病保险防返贫
在我国医疗保障体系中，基本医保提供基础报销，大病保险和惠民保分别扮演“延伸”和“补充”的角色。大病保险由基本医保基金出资，商保公司经办，对参保人发生的高额医疗费用再报销一定比例，起到基本医保延伸保障作用。
喀什地区是南疆人口大区，也是新疆多层次医疗保障实践的前沿。喀什地区的大病保险采取“政府主导、商保承办”的运行模式。由政府通过招标选定商业保险公司具体承办，从基本医保基金中划出一定比例或额度作为保费，并实行盈亏风险调节机制。
这一模式既体现了政府兜底责任，也发挥了商业保险在精算管理、服务效率和风险管控方面的专业优势。2025年，喀什地区城镇职工大病保险人均保费为65元，城乡居民人均保费为155元，项目总保费规模达6.65亿元。
在具体保障政策上，人保财险喀什分公司社保部如福凯提向界面新闻介绍，大病保险对参保人群实行差异化保障。起付线分别为职工16000元、普通居民9200元、困难群体4600元；报销比例为职工和普通居民80%、困难群体85%；年度封顶线分别为职工70万元、普通居民30万元，困难群体不设上限。保障范围涵盖参保人经基本医保结算后的合规门诊与住院医疗费用。
但承办大病保险对于保险公司来讲并非易事，既要当“账房先生”，又要做好相关服务。喀什地区大病保险项目承办方人保财险喀什分公司社保部相关负责人向界面新闻表示，长期健康发展的基础是大病保险项目“盈亏平衡、保本微利、可持续运营”。
在保险公司经办过程中，该负责人认为，医保和保险公司的合作可以利用医保的历史数据精准测算大病保险人均筹资标准，动态预测基金走势，评估政策调整的影响，使决策更加科学。另外，避免简单的“盈亏分成”，设计更为精细的风险调节和超额损失分层分担机制。密切关注医保支付方式改革对大病保险的影响，及时提出合理的调整方案，确保政策间无缝衔接。
人保财险喀什分公司在参与大病保险经办中，还组建了医疗专家队伍配合医保局开展基金监管。通过飞行检查、智能审核等手段，人保财险协助查处医保违规套赔行为，遏制过度医疗，避免医保基金浪费，切实保障了医保基金安全。
针对基层群众报销难、跑腿多的问题，喀什于2018年在全地区定点医院推出“一单式”即时结算服务，在人保财险等商保经办机构支持下，参保患者出院结算时只需支付自付部分，基本医保报销、大病保险赔付和医疗救助资助均在医院端一站式结清。
自制度实施以来，大病保险的“减负”效应十分显著。自2015年到如今，人保财险为喀什地区参保群众提供大病保险理赔服务，全区累计享受大病保险117万余人次，赔付金额31.9亿元。单笔最高赔付金额为86.25万元。
据人保财险新疆分公司相关负责人介绍，截至2025年9月末，在和田、喀什、克州、阿克苏地区，城乡居民大病及城镇职工大病保险覆盖人群926.54万人，支付赔款7.21亿元，同比增加31.06%。
阿克苏：惠民保惠及各族群众
阿克苏地区则是新疆惠民保探索的先行者，2023年10月8日，新疆首个由政府引导的全民健康补充医疗保险——阿克苏惠民保正式落地启动。
阿克苏惠民保由政府指导，具有公益性、互助型特点，不限年龄、不限职业、带病也能参保，保费每人每年仅100元；目前阿克苏“惠民保”准入清单共计纳入药品292种、诊疗项目245个、医疗耗材142类、癌症类特殊药品19种，有效解决了重特大疾病群体看病贵的实际问题。
受保人艾先生（化名）因急性胰腺炎住院62天，总费用91.85万元，医保报销后自付25.05万元。“惠民保”为其再报销16.09万元，个人负担仅8.96万元，经济压力大幅减轻，综合报销比例高达90.24%。
目前阿克苏惠民保将基本医保报销范围外的一大批高额药品和诊疗项目纳入赔付清单，并通过医保信息平台与基本医保实现结算衔接。
据人保财险新疆分公司介绍，他们率先在阿克苏地区开办惠民保业务，实现了普惠医疗保险的扩面增量。阿克苏惠民保实行参保、结算一体化管理，并利用覆盖全地区各县市、乡镇村的服务网点，由员工主动联系参保群众收集报销资料，确保参保群众足不出户就能享受便捷理赔。
据统计，截至2025年8月31日，阿克苏惠民保已为全地区208.87万名城乡居民提供医疗保障风险兜底，累计参保人数近200万人次，向8.02万名患者支付赔款1.0681亿元。短短一年多时间，数十万各族群众从中受益，有效缓解了因病致贫返贫问题。
阿克苏的成功经验也为新疆其他地州提供了示范，目前乌鲁木齐等地也相继推出了惠民保产品，普惠医保的疆内版图正不断扩大。
透过一系列数据可以直观感受到多层次医疗保障在新疆发挥的减负效应。这些保险赔付直接为患者减轻了大笔经济负担。
从宏观上看，国家医保局统计显示，2003年至2022年间我国个人卫生支出占总医疗费用比例已从55.8%降至27.0%。虽然这一比例仍高于一些发达国家约20%的水平，但趋势上多层次保障体系正在不断降低老百姓“看病贵”难题的严重程度。
